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结膜炎流行病学问卷调查
结膜炎是指覆盖着眼睑内方及眼球正面的薄膜(即结膜)发炎。常见单眼或双眼的红眼睛、异物感及流泪等症状。砂眼、新生儿眼炎亦属于结膜炎的范畴。
有鑑于结膜炎一旦流行将造成个人与团体的一大困扰,请仔细地回答下列的问题以供流行病学调查之用:(读完选项后在右方圈出答案的数字)
1.
1a你有没有得过结膜炎?
有(跳Q1b)…………………………………………………………………………1
没有(跳Q.9).………………………………………………………………………2
1b你得过几次结膜炎?
一、两次…………………………………………..……………………………..1
三次以上……………………………………………..…………………………..2
2.
2a最近一次得结膜炎的年龄为何?
新生儿…………………………………………………………..…………………1
学龄前……………………………………………………………..………………2
国小………………………………………………………………..………………3
国中………………………………………………………………..………………4
16~30岁...................................................................................................................5
>30岁……………..……………………………………………………………….6
2b你现在的年龄是多少?
年龄: 岁
3.
3a最近一次得结膜炎所处的环境为何?
学校…………………………………………………………………..……………1
营区……………………………………………………………………..…………2
泳池…………………………………………………………………….………….3
其他环境………………………………………………………………..…………4
3b在Q3a中回答其他环境的请将所处环境写在下方空格中
4. 最近一次得结膜炎的症状为何?(逐项圈选是或否)
是 否
烧灼或异物感………………………………….…………….………….1…....2
眼部分泌物增加...................................................................................…1…....2
眼睑肿胀……………………………………………………………...…1…....2
伴随有喉咙痛或发烧………………………………………………...…1…....2
流泪………………………………………………………………..….…1…....2
畏光……………………………………………………………….…..…1…....2
疼痛………………………………………………………………………1……2
耳旁淋巴腺肿……………………………………………………………1…....2
结膜严重水肿或出血……………………………………………………1…....2
痒…………………………………………………………………………1…....2
打喷嚏或流鼻水…………………………………………………………1…....2
滤泡、血管翳、瘢痕等砂眼征候………………………………………1……2
5. 最近一次得结膜炎之后有没有去医院、诊所、保健室或医务所就医?
有…………………………………………………………………………………..1
没有,但有到药局拿药或自行点眼药水………………………………………..2
没有,但有加强个人卫生………………………………………………………..3
没有,不理它……………………………………………………………………..4
6.
6a最近一次得结膜炎从有症状之后到痊癒历时多久?
一週内…………………………………………………………………..…………1
大于一週……………………………………………………………..……………2
6b最近一次得结膜炎的季节为何?
春季(2~4月)……………………………………………………..………………..1
夏季(5~7月)……………………………………………………..………………..2
秋季(8~10月)……………………………………………………..………………3
冬季(11~1月)………………………………………………………..……………4
忘记了……………………………………………………………………………..5
7.
7a最近一次得结膜炎有没有戴隐形眼镜或接触特别的过敏原?
有………………………..…………………………………………………………1
没有………………………..………………………………………………………2
7b若有接触特别的过敏原请写在下方空格上
8.
8a最近一次得的是何种结膜炎?
不清楚…………………………………………………………………….……….1
细菌性结膜炎………………………………………………………….………….2
病毒性结膜炎………………………………………………………….………….3
过敏性结膜炎………………………………………………………….………….4
砂眼…………………………………………………………………….………….5
新生儿眼炎…………………………………………………………….………….6
其他种结膜炎………………………………………………………….………….7
8b在Q8a中若答其他种结膜炎的请写在下方空格中
9. 你知道患者眼睛或上呼吸道的分泌物,可以透过患者的手或用过的物品如手帕、毛巾、面盆、眼部化妆品、眼科药物、各种用具或玩具等把疾病染至别人眼睛吗?
知道………………………………………………………………..………………1
不知道……………………………………………………………….…………….2
10.你知道病毒性结膜炎分泌物多为清液水状而细菌性结膜炎多为黏液脓汁分泌物吗?
知道………………………………………………………………..………………1
不知道………………………………………………………………….………….2
11.你知道过敏性结膜炎要尝试找出那些会令自己过敏的东西,诸如花粉、羽毛或隐形眼镜而尽量去避免接触吗?
知道………………………………………………………………..………………1
不知道………………………………………………………………….………….2
非常感谢您协助填答这份问卷。
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